Wichtige Regeln zum Zahnersatz – speziell zum Heil- und Kostenplan
Egal, ob der Zahnarzt eine Krone oder ein Implantat empfiehlt: Gesetzlich Krankenversicherte können die Behandlungsmethode wählen. Für Behandlungen, die über eine Standardversorgung hinausgehen, müssen Patienten allerdings tiefer in die eigene Tasche greifen.
Feste Zuschüsse
Gesetzliche Krankenkassen zahlen abhängig vom Untersuchungsergebnis, dem so genannten Befund – zum Beispiel für die Sanierung eines schadhaften Backenzahns – nur noch einen festen Zuschuss (Festzuschuss). Dabei spielt es keine Rolle, wie der zerstörte Backenzahn versorgt wird. Lehnt ein Patient zum Beispiel eine Metallkrone ab und wünscht eine höherwertige Versorgung mit einer Vollkeramikkrone, übernimmt die Kasse auf jeden Fall den festgelegten Betrag für die Metallkrone. Dieser Zuschuss steht jedem Versicherten zu. Die restlichen Kosten muss er jedoch selbst tragen.
TIPP: Bonusheft weiterführen
Wer nachweisen kann, dass er in den letzten fünf bzw. zehn Jahren mindestens einmal pro Jahr zur Vorsorgeuntersuchung gegangen ist, wird auch weiterhin mit einem Bonus belohnt. Die Kassen zahlen statt 50 Prozent dann 60 bzw. 65 Prozent der Standardversorgung.
Drei Versorgungsarten – unterschiedlich hohe Kosten für den Patienten
Patienten können zwischen drei Versorgungsarten wählen, die Zahnärzte unterschiedlich abrechnen:
1. Regelversorgung Für jeden Befund haben sich Zahnärzte und Krankenkassen auf eine kostengünstige Standardbehandlung – die so genannte Regelversorgung – geeinigt. Dem Zahnarzt ist hierbei durch den so genannten Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) vorgeschrieben, welchen Betrag er für seine Leistung bei gesetzlich Versicherten abrechnen darf. Bei einer Vollgusskrone zum Beispiel übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen etwa 50 Prozent der Kosten. Die andere Hälfte zahlt immer der Patient als Eigenanteil. Zur Kontrolle erhält er vom Arzt nach der Behandlung eine Rechnung, in der die Höhe des Krankenkassenzuschusses und sein Eigenanteil aufgeführt sind. TIPP: Die Festzuschüsse beziehen sich immer auf die Durchschnittskosten einer vergleichbaren Behandlung der Regelversorgung und nicht auf die tatsächlich anfallenden Kosten. Deshalb macht der Kostenanteil häufig mehr als die Hälfte der Gesamtkosten des Zahnersatzes aus.
2. Gleichartige Versorgung Will ein Patient mehr als die Standardvariante, wird er auch stärker zur Kasse gebeten. Bei der so genannten gleichartigen Versorgung wird als Grundleistung eine Regelversorgung erbracht. Allerdings kommen weitere Leistungen hinzu. Bei einer Krone mit Keramikverblendung rechnet der Zahnarzt beispielsweise den Mehraufwand für den zahnfarbenen Keramiküberzug des Zahnes nach dem teureren Abrechnungsmodus für Privatpatienten (Gebührenordnung für Zahnärzte, kurz: GOZ) ab. Die Kassen steuern nur den Festzuschuss für die Regelversorgung – in diesem Fall für die Vollgusskrone – bei. Die zusätzlichen Kosten bei einer gleichartigen Versorgung kommen für Versicherte noch zum üblichen Eigenanteil hinzu.
3. Andersartige Versorgung Noch tiefer in die Tasche greifen müssen Patienten, wenn sie eine so genannte andersartige Versorgung statt der Regelversorgung bevorzugen, zum Beispiel ein Implantat anstelle einer herausnehmbaren Prothese wählen. Dann rechnet der Zahnarzt mit seinen Patienten komplett nach der privaten Gebührenordnung ab. Versicherte erhalten von ihrer Kasse auf Antrag lediglich den anteiligen Festzuschuss.
➜ TIPPS:
Patienten sollten nicht gleich den ersten Behandlungsvorschlag des Arztes akzeptieren, sondern sich weitere Verfahren und deren Kosten – vor allem über die eigenen Anteile – darlegen lassen. Dazu sind die Zahnärzte verpflichtet.
Wenn Zahnersatz ansteht, ist es grundsätzlich sinnvoll, bei einem zweiten Zahnarzt eine Diagnose einzuholen.
Nicht immer müssen sich Zahnersatzpatienten dann für eine teurere Versorgung, wie zum Beispiel ein Implantat, entscheiden. Die Regelversorgung reicht in vielen Fällen als preisgünstigste Variante aus.
Einige Kassen bieten für ihre Versicherten eine gesonderte Beratung zum Zahnersatz an. Patienten sollten bei ihrer Kasse danach fragen, bevor sie einen Vertrag unterschreiben.
Besondere Regeln im Härtefall
Jedem Versicherten stehen rund 50 Prozent der Kosten der Regelversorgung beim Zahnersatz zu. Beträgt das monatliche Bruttoeinkommen im Jahr 2011 maximal 1022 Euro, ist eine so genannte Härtefallregelung vorgesehen. Die Einkommensgrenze erhöht sich, wenn im gemeinsamen Haushalt Ehepartner oder Kinder zu berücksichtigen sind. Für Versicherte mit einem Angehörigen gelten 1405,22 Euro, für jeden weiteren Angehörigen kommen 255,50 Euro hinzu. Patienten mit geringem Einkommen erhalten daher von ihrer Krankenkasse den doppelten Festzuschuss zur Regelversorgung. Können Betroffene den dann noch verbleibenden Eigenanteil nicht übernehmen, kommen die Kassen bei einem entsprechenden Nachweis für alle notwendigen Kosten auf. Dies gilt allerdings nur für die Standardversorgung. Wählen als Härtefall anerkannte Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, zahlt die Krankenkasse lediglich den doppelten Festzuschuss. Die übrigen Kosten haben Versicherte selbst zu tragen.
TIPP: Es gilt eine gleitende Härtefallregelung, durch die es unter Umständen auch für Versicherte mit einem höheren Einkommen möglich ist, einen zusätzlichen Zuschuss zum Zahnersatz zu erhalten. Patienten sollten bei ihrer Kasse nachfragen.
Heil- und Kostenplan
Vor Beginn der Behandlung müssen Zahnärzte einen unentgeltlichen Heil- und Kostenplan erstellen. Darin sind der Befund und die geplante Versorgung nach Art, Umfang und Kosten anzugeben. Dieser Plan muss vor Behandlungsbeginn von den Krankenkassen genehmigt werden. Patienten sollten allerdings die einzelnen Leistungen und voraussichtlichen Kosten aus dem Heil- und Kostenplan prüfen, um bei der Rechnung keine böse Überraschung zu erleben. Für Laien ist das zweiseitige Formular jedoch oft ein Buch mit sieben Siegeln.
Die Teile I und II
Auf der ersten Seite tragen Zahnärzte die Basisdaten ein, die für eine Regelversorgung bedeutsam sind. Die Anlage auf Seite zwei muss nur ausgefüllt werden, wenn eine gleichartige oder andersartige Versorgung ansteht. Neben der Gesamtsumme werden in beiden Teilen die Festzuschüsse der Kasse und die Eigenanteile der Patienten aufgeführt.
Für Zahnersatz gibt es keine festgelegten Preise, da die Kosten von einer Vielzahl von Faktoren abhängen, die nicht in allen Fällen im Heil- und Kostenplan auftauchen. Beispielsweise muss der Steigerungswert, den Zahnärzte je nach Schwierigkeitsgrad der Behandlung für zusätzliche Leistungen gemäß der privaten Gebührenordnung (GOZ) berechnen dürfen, im Heil- und Kostenplan nicht angegeben werden. Auch die veranschlagten Kosten für die Zahntechnik im Labor können höher oder niedriger ausfallen.
Unter Umständen weitet sich die Therapie zu einer größeren Behandlung aus. Stellt der Zahnarzt dies während der laufenden Behandlung fest, muss der Krankenkasse ein neuer Heil- und Kostenplan vorgelegt werden.
➜ TIPPS:
Fragen Sie grundsätzlich nach dem verwendeten Steigerungsfaktor, da dieser die Höhe der Kosten entscheidend bestimmt. Ab dem 2,3-fachen Steigerungssatz muss der Zahnarzt Ihnen diesen schriftlich begründen.
Um die Zahnersatzkosten möglichst exakt zu ermitteln, verlangen Sie ergänzend zum Heil- und Kostenplan des Zahnarztes einen Kostenvoranschlag des Labors.
Wenn Sie auf Nummer sicher gehen wollen, versuchen Sie, den Heil- und Kostenplan von Ihrer Kasse prüfen zu lassen.
Sie sollten erst dann auf dem Behandlungsstuhl Platz nehmen, wenn sämtliche Kostenfragen geklärt sind.
Der behandelnde Zahnarzt überträgt auf Seite 1 des Heil- und Kostenplans in das Befundschema (Zeile B) die aktuelle Situation der Zähne des Patienten. Hier wird jeder Zahn mit einer zweistelligen Nummer dargestellt. Die Nummer 11 zum Beispiel verweist auf den ersten Schneidezahn oben rechts. Die für die vorliegende Situation vorgesehene Regelversorgung trägt er hinter dem Kürzel R ein. Die geplante Versorgung (TP=Therapieplanung) wird aufgeführt, wenn sie von der Regelversorgung abweicht.
Zahnersatz Grafik – Heil und Kostenplan
Ein Backenzahn unten rechts ist weitgehend zerstört, aber erhaltungswürdig. Entsprechend steht in der Spalte B bei Zahn 46 das Kürzel „ww“. Die Regelversorgung sieht für diesen Zahnbefund eine Krone ohne Verblendung vor. In der Spalte R steht „K“. Vereinbaren Patient und Zahnarzt, dass der Zahn vollständig mit zahnfarbenem Material bedeckt werden soll, ist dies eine zusätzliche Leistung. Dazu füllt der Zahnarzt die Spalte TP aus. Der Eintrag für die geplante so genannte vollverblendete Krone lautet dann „KM“.
Die vom Zahnarzt verwendeten Kürzel sind im Heil- und Kostenplan in dem Feld „Erläuterungen“ aufgeführt.
Zahnersatz Erläuterungen zum Heil und Kostenplan
Der Festzuschuss der Krankenkasse richtet sich nach dem Befund und seiner zugeordneten Regelversorgung. Diese werden durch verschiedene Kürzel in Teil II „Befunde für Festzuschüsse“ aufgeführt. Zusätzlich notiert der Zahnarzt den Zahn, auf den sich die Angaben beziehen. Die Spalte IV wird von der Krankenkasse ausgefüllt. Nach der Überprüfung der Angaben des Zahnarztes setzt diese den Zuschuss fest. Patienten können den exakten Betrag direkt ablesen.
In diesem Teil steht auch, ob sie einen Bonus für regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen von ihrer Kasse erhalten. Bekommen Patienten keinen Bonus, wird „00“ eingetragen. Erhöht sich der Festzuschuss durch einen Bonus, werden entweder „20“ oder „30“ Prozent eingetragen. Die zusätzlichen 20 bzw. 30 Prozent beziehen sich auf den festgelegten Festzuschuss und nicht auf die Gesamtkosten. Die Kasse zahlt dadurch 60 bzw. 65 Prozent der durchschnittlichen Kosten der Regelversorgung und nicht 50 Prozent.
Zahnersatz Grafik – Befunde für Festzuschüsse
(Daten: Stand 2006)
Im Fall des Backenzahns, der weitgehend zerstört, aber erhaltungswürdig ist, wird für eine Metallkrone ein Festzuschuss von 115,27 Euro ohne Bonus gezahlt. Bei einem Bonus von 20 Prozent erhöht sich der Zuschuss auf 138,32 Euro und bei 30 Prozent auf 149,85 Euro. Abhängig vom verwendeten Material können die Gesamtkosten zwischen ca. 250 bis 380 Euro betragen. Bei einer zusätzlichen Verblendung der Krone liegt der Betrag zwischen circa 400 und 530 Euro. Der Zuschuss erhöht sich in diesem Fall aber nicht.
Teil III
In Teil III des Heil- und Kostenplans sind die voraussichtlichen Gesamtkosten des Zahnersatzes aufgeführt. Hier ist zwischen dem Honorar des Zahnarztes, das er für die Leistungen im Rahmen der Regelversorgung (BEMA) erhält, und dem privatärztlichen Honorar (GOZ) für zusätzliche Leistungen zu unterscheiden. Die Kosten der GOZ fallen nur an, wenn der Zahnarzt eine von der Regelversorgung abweichende Leistung erbringt. Unter Punkt 4 sind die Labor- und Materialkosten aufgeführt, die voraussichtlich entstehen.
Zahnersatz Grafik – Kostenplanung
(Daten: Stand 2006)
Zahnersatz Grafik – RechnungsbeträgeNach Abschluss der Behandlung werden auf dem Heil- und Kostenplan (Teil V) noch der Herstellungsort und das Datum des Einsetzens des Zahnersatzes eingetragen. Durch seine Unterschrift bestätigt der Zahnarzt diese Angaben und die ordnungsgemäße Eingliederung des Zahnersatzes. Unter Versichertenanteil (Punkt 9) steht der von den Patienten zu tragende Kostenanteil.
Im Fall eines gleichartigen oder andersartigen Zahnersatzes (Leistungen über die Regelversorgung hinaus) erhalten Patienten zusätzlich Teil 2 des Heil- und Kostenplans.
Zahnersatz Grafik – Leistungsbeschreibung
(Daten: Stand 2006)
In der Spalte „Zahn/Gebiet“ stehen die Zahnbezeichnungen bzw. das zu versorgende Gebiet bei Brückenversorgungen, die zu einer Berechnung der zahnärztlichen Leistung nach der Gebührenordnung für privatzahnärztliche Leistungen führen. Unter „GOZ” ist das Kürzel der Leistung angegeben. In den Spalten „Leistungsbeschreibung“ und „Anzahl“ werden die geplante Leistung des Zahnarztes aufgeführt und die jeweilige Anzahl vermerkt.
Die Kostenaufschlüsselung ist identisch mit dem Heil- und Kostenplan in Teil 1. Allerdings können, zum Beispiel durch unvorhersehbare Schwierigkeiten bei der Behandlung, noch weitere Kosten anfallen.
TIPP: Der Zahnarzt muss Ihnen die über die Regelversorgung hinausgehenden Kosten nach der GOZ in einer separaten Aufstellung (Kostenvoranschlag) aufschlüsseln. Sollte sich nach Abschluss der Behandlung eine Kostensteigerung ergeben, muss der Zahnarzt dies schriftlich begründen.
Das grau unterlegte Feld „Information über die Kosten der Regelversorgung“ auf Blatt 2 des Heil- und Kostenplans ermöglicht, die Kosten für die geplanten Leistungen und die Regelversorgung zu vergleichen.
Zahnersatz Grafik – Regelversorgung
(Daten: Stand 2006)
In vielen Praxen wird Blatt 2 als Anlage zum HKP direkt aus dem PC auf den Praxisbriefbogen gedruckt, wobei sich an den vorgeschriebenen Inhalten und dem Aufbau nichts ändert.Zahnersatz Grafik – Anlage zum Heil und Kostenplan
Beratungsadressen zum Thema Zahnersatz
Die Verbraucherzentralen helfen, sich im Dschungel des Gesundheitssystems zu orientieren, und bieten Informationen in den einzelnen Beratungsstellen vor Ort. Unter landesweit geschalteten Rufnummern haben Patienten einen direkten Draht zur anbieterunabhängigen Beratung.
Gesetzliche Krankenkassen
Die Krankenkassen informieren und beraten Versicherte zum Zahnersatz per Telefon oder in ihren Geschäftsstellen. Über einen E-Mail-Service können häufig Informationen zum Zahnersatz auf den Internetseiten der Kassen abgerufen werden.
Patientenberatungsstellen der Zahnärztekammern/Kassenzahnärztlichen
Vereinigungen
Patientenberatungsstellen mit Informationen rund um Zähne gibt es im gesamten Bundesgebiet. In Streitfällen können sich Ratsuchende an die Gutachter- und Schlichtungsstellen wenden.
Anschriften:
Link öffnet in neuem FensterBundeszahnärztekammer
Chausseestraße 13
10115 Berlin
Telefon: 030 400 05 0
Link öffnet in neuem FensterKassenzahnärztliche Bundesvereingung
Universitätsstraße 73
50931 Köln
Telefon: 0221 40 01 0
Die Öffnungszeiten und die Telefonnummern der regionalen Beratungsstellen können über die kostenlose Patienten-Hotline 0800 – 8 23 32 83 der Bundeszahnärztekammer oder über die oben genannten Internetseiten abgerufen werden.
(Quelle: http://www.vz-berlin.de/UNIQ131610917109341/link474181A.html)